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肝硬化是慢性肝病的临了阶段，慢加急性肝枯竭（ACLF）是肝硬化的急性失代偿期，与肝外器官功能枯竭关系，短期升天率极高，是肝硬化入院患者的主要疾病职守。在失代偿性肝硬化患者中，ACLF的患病率为35%，90天升天率高达58%[1]。感染是ACLF最常见的触发要素，1/3的ACLF患者确诊时存在感染，在其余ACLF患者中，49%可在4周内进展为严重脓毒症/脓毒性休克[1,2]。在2023年10月21-25日意大利米兰举行的36届欧洲危重病医学年会（ESICM）上，来自意大利的Massimo Girardis老师以“Sepsis in end-stage liver dysfunction”为题对临了期肝功能龙套归拢脓毒症患者的料理进行了先容。

讲者提倡临了期肝功能龙套归拢脓毒症患者在会诊料理方面具有以下几个性情：

1）由于慢性高炎症景象和既存的器官功能龙套，在肝硬化患者中会诊脓毒症颇有挑战；

2）包括真菌和病毒感染在内的契机性感染风险增高使得素质调养的领受更为复杂；

3）此类患者需要愈加特异的脓毒症调养以支撑器官功能和免疫反馈。

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液体复苏是脓毒症患者启动血流能源学料理的基础，笃定稳妥的液体补充量以归附器官灌输，并在合适的时机泉源液体减量，以幸免液体超负荷对患者预后的不利影响，关于改善患者的预后至关报复。晚期肝硬化的特征包括内脏血管延迟、门静脉压力和容量的加多，同期奉陪相对的轮回低血容量景象。此外，这些变化经常奉陪高能源景象、胶体浸透压镌汰（至少部分由白卵白浓度低导致）、水钠潴留的激活、系统性炎症景象以及最晚期阶段的肾血管减轻伴肾小球滤过率镌汰。这种血流能源学布景使得急性重复病症（如脓毒症）的料理变得愈加复杂，尤其是在伴有ACLF的患者中，这些患者存在着与组织灌输受损关系的动脉压权贵镌汰[3]。

畴昔的接洽标明，关于肝硬化归拢脓毒性休克患者，按照解救脓毒症清爽（SSC）指南推选的一系列循证扰乱按次并弗成改善其糊口率。一项前瞻性不雅察性队伍接洽[4]纳入38例肝硬化归拢脓毒性休克患者，测量每位患者对SSC指南推选的4项复苏按次（6h bundle）和3项料理（24h bundle）扰乱按次的降服性以及30天升天率。后果暴露，6h、24h和系数集束化料理的降服性隔离为50%、52%和39%，降服系数集束化料理的患者入院时特征（除中心静脉血氧填塞度之外）及30天升天率与未降服患者一样（86.6% vs 78.2%）。（图1）

图1. 是否降服系数集束化料理（左）、6h bundle（中）、24h bundle（右）的患者糊口概率分析（实线：降服；虚线：不降服）

字据SSC指南，晶体液是脓毒性休克患者复苏的首选调养法度。关于需要无数晶体液的患者，极端是归拢低白卵白血症的患者，推选聚首使用东说念主血白卵白[3,5]。既往接洽暴露，白卵白在晚期肝硬化患者中不仅浓度镌汰，其结构和功能也发生改换。更高比例的白卵白被氧化，镌汰了其与细菌居品和活性氧联结的能力，并加重了系统性炎症介质（IL-1α、IL-6和TNF-α）的产生[3,6]。多项接洽标明，除了扩容效应外，肝硬化患者输注白卵白可能对甘休系统性炎症和改善轮回景象（包括肾脏灌输）有益[3]。

Girardis老师展示的一项单中心怒放标签测验（FRISC）[7]招募了308名肝硬化归拢脓毒症引导低血压患者，并将他们按1:1的比例随即分为5%东说念主血白卵白组和0.9%生理盐水组。主要绝顶是3小时低血压逆转[平均动脉压（MAP）≥65 mmHg]，次要绝顶包括对心率、动脉乳酸和尿量的一系列影响。后果暴露，东说念主血白卵白组1小时（25.3% vs 11.7%，P=0.03）和3小时（11.7% vs 3.2%，P=0.008）的低血压逆转率及1周时的患者糊口率（43.5% vs 38.3%，P=0.03）均权贵高于生理盐水组（图2），心率和高乳酸景象也握续权贵改善（P<0.001）。领导与生理盐水比较，5%东说念主血白卵白对逆转肝硬化归拢脓毒症患者的低血压景象安全灵验，并可改善其全身血流能源学、组织灌输和院内短期糊口等临床参数。

图2. 两组患者的糊口分析对比

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Girardis老师展示的另一项怒放标签随即对照接洽（ALPS）[8]纳入100名肝硬化重症患者，按1:1的比例随即分派禁受20%东说念主血白卵白或复方电解质打针液进行液体复苏，主要绝顶为3小时MAP高于65mmHg。意向调营养析暴露，东说念主血白卵白组达到主要绝顶比例权贵更高（62% vs 22%，P<0.001），且动脉乳酸水平下跌更快（P=0.03）（图3），透析需求（48% vs 62%，P=0.16）和至泉源透析的时候（68.13h±47.79 vs 99.7h±63.4，P=0.06）也有下跌和延长的趋势。

图3. 两组患者动脉乳酸、MAP改换对比

除了在复苏时刻看护血管内胶体浸透压之外，东说念主血白卵白的抗炎、免疫调度、看护血管壁竣工性、药物转运和一氧化氮拆除性情等积极作用也可能导致更有意的后果。最新发表的一项归来性分析纳入重症医学数据库（MIMIC-IV 2.0）中2265名伴肝硬化的脓毒症患者，采选旯旮结构Cox模子接洽逐日东说念主血白卵白输注与28天升天率之间的关系，并明确启动东说念主血白卵白调养的稳妥症。后果暴露，48.3%的患者至少禁受过一次东说念主血白卵白调养，逐日输注东说念主血白卵白与28天升天风险镌汰关系[HR：0.76（0.61-0.94)]；当血洁白卵白浓度在2.5-3.0g/dL之间、血清乳酸浓度≥2mmol/L、MAP<60mmHg，或血管加压药剂量在0.2-0.3mcg/kg/min）（去甲肾上腺素当量，NEE）时，患者从东说念主血白卵白输注中获益最大（图4）[9]。

图4. 东说念主血白卵白输注与28天升天率关系性的亚队伍分析

民众述评

重庆医科大学附庸第一病院周发春老师

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肝硬化时肝脏对扩血管物资的拆除能力镌汰，门体分流的存在以及轮回中扩血管物资水平加多，导致全身血管阻力镌汰、灵验轮回血容量减少[10]。晚期肝硬化归拢脓毒症患者经常发达为液体超负荷、外周水肿、腹水和内脏血容量加多，但灵验轮回血容量减少仍然是主要特征，因此需要更多的液体来加多轮回血容量[3]。大会讲者展示的多项接洽后果暴露，东说念主血白卵白不仅不错四肢复苏液权贵改善肝硬化伴脓毒症患者的血流能源学，其抗氧化、免疫调度等生理功能还可改善此类患者的弥远预后。在决定启动东说念主血白卵白输注时，应试虑血洁白卵白浓度、血清乳酸水平、MAP和血管活性药物剂量等要素，但是，为了进一步证明这些发现，咱们仍需要进行更多的前瞻性接洽[9]。

民众简介

周发春

主任医师/老师，博士生导师

重庆医科大学附庸第一病院

重症医学科主任；急诊医学教研室主任

中华医学会重症医学分会 常委

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中国医师协会重症医学分会 常委

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参考文件：

[1]． Mezzano G, Juanola A, Cardenas A, et al. Global burden of disease: acute-on-chronic liver failure, a systematic review and meta-analysis. Gut. 2022 Jan;71(1):148-155.

[2]． Fernández J, Acevedo J, Wiest R, et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut. 2018 Oct;67(10):1870-1880.

[3]． Durand F, Kellum JA, Nadim MK. Fluid resuscitation in patients with cirrhosis and sepsis: A multidisciplinary perspective. J Hepatol. 2023 Jul;79(1):240-246.

[4]． Rinaldi L, Ferrari E, Marietta M, et al. Effectiveness of sepsis bundle application in cirrhotic patients with septic shock: a single-center experience. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):152-7.

[5]． Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[6]． Alcaraz-Quiles J, Casulleras M, Oettl K, et al. Oxidized Albumin Triggers a Cytokine Storm in Leukocytes Through P38 Mitogen-Activated Protein Kinase: Role in Systemic Inflammation in Decompensated Cirrhosis. Hepatology. 2018 Nov;68(5):1937-1952.

[7]． Philips CA, Maiwall R, Sharma MK, et al. Comparison of 5% human albumin and normal saline for fluid resuscitation in sepsis induced hypotension among patients with cirrhosis (FRISC study): a randomized controlled trial. Hepatol Int. 2021 Aug;15(4):983-994.

玩法

[8]． Maiwall R, Kumar A, Pasupuleti SSR, et al. A randomized-controlled trial comparing 20% albumin to plasmalyte in patients with cirrhosis and sepsis-induced hypotension [ALPS trial]. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):670-682.

[9]． Hu W, Chen H, Ma C, et al. Identification of indications for albumin administration in septic patients with liver cirrhosis. Crit Care. 2023 Jul 28;27(1):300.

[10]． 中华医学会消化病学分会. 中国肝硬化临床诊治共鸣想法. 中华消化杂志, 2023, 43(4): 227-247.

VV-MEDMAT-96731获批时候：2023年12月仅供医疗卫生专科东说念主士参考

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