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▲毛德西 天下名中医（1940.10-)

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毛德西，天下名中医、河南省中病院主任医生，临证六十余年，对胸痹肉痛病（主要包括冠心病、风心病、肺心病等）有较为丰富的诊疗教养。毛德西将其抽象为“两纲九法”，先容如下，以飨同仁。

《金匮要略·胸痹肉痛短气病脉证治第九》云：“师曰：夫脉当取太过不足，阳微阴弦，即胸痹而痛，是以然者，責其极虚也。今阳虚知在上焦，是以胸痹肉痛者，以其阴弦故也。”这里所说的“太过不足”与“阳微阴弦”，是指正虚与邪实，太过者“阴弦”也，不足者“阳微”也。历代医家将本条视为胸痹肉痛病之总纲。张仲景仅用“阳微阴弦”四字，既抽象了该病的病因病机，又发达了两者之间的辩证关连，同期又卓越了《金匮要略》脉学的特色。

“阳微阴弦”是指气阴两虚（包括阳气与阴血）为本，实邪瘀阻为标。此处强调胸痹肉痛的病机为正虚邪实，或曰阴乘阳位。毛德西将正虚与邪实视为“两纲”，乃指本病证候之骨子，而具体治法有九种，合而言之为“两纲九法”。关于“两纲”之本虚与标实，其治法为“虚者补之，实者泻之”，即扶正与祛邪。至于九法，虚证之补法有四，差别为益气养阴法、养阴复脉法、健脾温中法、温阳扶肾法；实证之泻法有五，差别为宽胸化浊法、活血化瘀法、疏肝理气法、芳醇通络法、祛寒通痹法。但具体于临床见证，常常是本虚与标实共见，其调停就应补泻兼施。

➤ 益气养阴法

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益气养阴法是针对气阴两虚证而设。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半矣。”本证多见于中老年东谈主，其证可见胸闷，气短，自汗，乏力，甚或恶寒肢冷，舌质淡红，脉细弱。其调停应以益气养阴为法。中医学家岳好意思中建议用保元生脉饮（保元汤合生脉饮）为主方。保元汤出自明代魏直《泛爱心鉴》，由黄芪、东谈主参、桂枝（或肉桂）、甘草四味构成，为补气温阳之剂。生脉饮出自张元素《医学启源》，由东谈主参、麦冬、五味子三味构成，为益气养阴方。毛德西临证行使保元生脉饮的常用剂量为：生黄芪15g，东谈主参10g，麦冬15g，五味子6g，桂枝10g（阳虚用肉桂10g），炙甘草10g。一般气虚用党参，气阴两虚用生晒参或太子参，阳虚用红参。若有血虚风物，如碰头色萎黄、心悸语怯等，可用保元生脉饮加当归、鸡血藤、阿胶、陈皮等，以冀益气生血和化瘀生血。

➤ 养阴复脉法

养阴复脉法是针对胸痹肉痛病之脉结代而设。固然《金匮要略》未言结代脉，但《伤寒论》中调停“心动悸，脉结代”的炙甘草汤常被首选使用。毛德西觉得，炙甘草汤证的变成以阴血不足为主，阳气式微为辅，后东谈主称此方为养阴复脉剂。原方阴药用量大，而阳药用量不足阴药之半。一般用量为：炙甘草30g，生姜15g，生地黄30~60g，东谈主参15g，桂枝10g，阿胶10g（烊化），麦冬30g，火麻仁15g，大枣10g。经方学家曹颖甫在《伤寒发微》中云：“此久病血虚者，心阳颓败之病也。”“夫血缘于脾，而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源，生血之源不继，则营血不足。脉见结代者，心阳颓败，而脉中之血黏滞不得畅行也。”书中终点提到，炙甘草汤的脉象是“不任按”的，因“血少故也”。并说，“迨服本汤三五剂后，脉乃不遁，不错受按。此齐亲历之事，绝非欺东谈主之语。”

➤ 健脾温中法

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健脾温中法是针对胸痹肉痛之脾虚夹寒证而设。《金匮要略》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。东谈主参汤亦主之。”其中东谈主参汤等于健脾益气、温中祛寒的代表方。东谈主参汤与理中汤的药物筹议。脾胃虚寒，中气不运，难以化不满血，必不行将气血输布于心，久之便会变成胸痹之虚证。证见胸中不适，时有痞塞感，但不痛不胀，有呼吸失续状，面色无华，或有算作不温，大便溏薄，说话低微，脉象千里细等。医家遇此，可取“塞因塞用”之义，用东谈主参汤（东谈主参10g、干姜10g、炒白术10g、甘草10~20g）治之。方中东谈主参补气扶正，为君药；干姜起劲阳气，为辅药；佐以白术益气健脾；使以甘草益气温中，归拢诸药。中焦元气规复，阳气得升，冷气自散，胸痹之恙自消。毛德西临证调停该病时，常加用薤白，取其辛香行气、宽胸散结之用，以求在健脾温中的同期补而不滞。

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▲干姜

➤ 温阳逐水法

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温阳逐水法是针对阳气式微、肾气不化而设。在胸痹肉痛病的程度中，常会出现“心水”等危证。这是阳气朽迈、气不化水所致。故其治法当温阳逐水，以冀“阳化气，阴成形”，阳回水消。温阳逐水法的具体方药以《伤寒论》真武汤为宜。真武汤方证为：形寒肢冷，下肢浮肿，心中发怵不安，面色无华，时有头眩，体格振振欲倒，舌苔薄白，脉象千里细。一片阳不化气，水饮泛滥之象。真武汤方药为：炮附子10~15g（先煎1~2小时），炒白术10~20g，茯苓15~30g，赤芍15g，生姜10g。方用附子温阳扶肾，白术健脾化饮，茯苓淡渗利湿，芍药（有瘀血者用赤芍，无瘀血者用白芍）养阴润燥，生姜通阳化饮。其功效如《赵锡武医疗教养》所云“强心扶阳，宣痹利水”，为调停胸痹肉痛病“心水”之主方。

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➤ 宽胸祛浊法

宽胸祛浊法是针对痰浊阻络、胸阳阻滞而设。其具体方药为瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤的合方，即瓜蒌实15~30g，薤白15~30g，半夏10g，枳实10g，厚朴10g，桂枝10g。其中瓜蒌、薤白、半夏三味，具有宽胸宣痹、降逆祛浊的功效；而桂枝、厚朴、枳实三味，具有通阳行气、宽中消痞的作用。合而为用，其功效为宽胸理气、祛痰化浊、宣痹通阳、疏肝降逆等。行使指征为：胸闷肉痛，兼有胃脘痞满，或呕恶，或呃逆，舌质淡暗、苔白腻，脉象弦紧。据梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》记录，西汉时候的《汤液经法》里就有调停胸痹肉痛的“大补心汤”，药物构成即是以上三方的六味药。可见“瓜蒌薤白合剂”早在西汉时候就流传于医界了。方中半夏降逆和胃，枳实与厚朴行气消痞，这对胸痹肉痛伴有胃痞者最为适用。

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➤ 活血化瘀法

活血化瘀法调停胸痹肉痛病的疗效已被中西医家所共鸣。这是因为胸痹肉痛病彻心刺骨都有瘀血阻络，仅仅轻重程度不同辛勤。活血化瘀法常用方有三首，一是桃红四物汤，二是血府逐瘀汤，三是中国中医科学院的冠心2号方（丹参30g、赤芍15g、川芎15g、红花15g、降香15g）。桃红四物汤其活血与补血作用相配；血府逐瘀汤是桃红四物汤加四逆散、桔梗、牛膝而成，增强了疏肝理气作用；而冠心2号方具有“活血不伤正，行气利血行，无破血伤浩气”之功效，其临床指征为：心怀刺痛，痛有定处为主症，兼见唇舌暗红或有瘀斑，脉涩或有结代等。毛德西临证喜用冠心2号方加味治之，肉痛甚加元胡10g、郁金10g化瘀止痛，瘀血严重加苏木15g、红景天15g化死血而止痛。

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▲桂枝

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➤ 疏肝理气法

胸痹肉痛由肝郁气滞所激勉的并不有数，尤以女性患者为多，常因厚谊不遂而发病。常见症状为胸闷不舒、善叹气，甚则抑郁语少，自觉得病情“严重”而灰心丧气，舌苔薄白，脉象弦细。固然在《金匮要略》中未及此法，但所用方药不乏疏肝理气药，如薤白、枳实、杏仁、橘皮、厚朴等。其中橘枳姜汤（橘皮、枳实、生姜）等于宣通气机的良方。清代陈士铎在《石室秘录》中专设“论肉痛治肝”法，云：“盖心气之伤，由于肝气之不足，补其肝，而心君安其位矣。”这里所说的“补其肝”，是补肝之体，如当归、白芍等，补肝体实为敛肝气。毛德西临证喜用橘枳姜汤合四逆散、丹参饮治之，方药为：橘皮10g，炒枳实10g，柴胡10g，白芍10g，丹参30g，檀香8g（或降香15g），砂仁6g（后下），生姜6g，炙甘草10g。如患者方式沉闷高深，除配以情绪指导外，可加佛手花10g、代代花10g、玫瑰花10g，以理气疏肝。

➤ 芳醇温通法

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麝香保心丸、速效救心丸、冠心苏合香丸等均为芳醇温通的方药。芳醇不错开窍，温通不错散寒。而由中国中医科学院研制的宽胸丸（细辛、高良姜、荜茇、檀香、元胡、龙脑），乃是调停胸痹肉痛病芳醇温通法的代表方，有芳醇温通、散寒行气、活血开窍、通络止痛的功效。凡寒凝络脉所引起的心绞痛，如见肉痛彻背，背痛彻心，昆季青至节，算作发凉，口唇青紫，遇寒加剧的东谈主，服用此方尤为稳妥。毛德西常以该方加减使用，具体如下：细辛3g，高良姜6g，荜拨6g，檀香8g，元胡10g，公丁香3g（代龙脑用），淡干姜6g，炙甘草10g。

➤ 祛寒通痹法

祛寒通痹法在《金匮要略·胸痹肉痛短气病脉证治第九》中有昭示，如“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”“肉痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。所谓“胸痹缓急”，是指病情时缓时急但偏于急。缓者，湿邪作祟也；急者，寒邪凝集也。故取薏苡仁除湿宣痹，炮附子温阳通痹。“肉痛彻背，背痛彻心”，是胸痹肉痛之重症，乃寒邪痼结所致，故必用大辛大热之品，如乌头、附子、蜀椒、干姜，以温阳散寒；赤石脂温涩，管制阳气，以防辛散太过。此方行使指征为：胸背彻痛，形寒肢冷，算作厥逆，脉象千里细，舌苔白滑。具体方药为：炮附子5~15g（先煎30~60分钟），淡干姜10g，川椒6g，赤石脂10g，炒薏苡仁15g，炙甘草10g。毛德西指出，附、椒、姜的用量要从小到大，不可孟浪。即是小剂量，也要本领不雅察患者的脉象与血压，以及服药后的精神景色，有恃毋恐。要是患者服用附、椒、姜后有酷暑反映，可取东谈主参、黄芪代之，但用量也要从小到大，若配少许的麦冬为好。

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由于每个东谈主的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病东谈主那时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。高大读者如有需要，应前去正规病院诊治，以免耽搁病情。■

【着手：中国中医药报2024年香港六合彩棋牌，内容整理自：《中国中医药报》2022年6月30日第四版，禄保平、毛峥嵘、张文宗、李彦杰 河南中医药大学】